满足区域医疗信息共享需求的电子病历设计方案

通过电子病历的发展历程和技术架构，研究电子病历系统和区域医疗信息共享之间的关系，提出电子病历为区域医疗信息的调阅、历史查询、质量监控和共享分析等提供支持的要求和方式，以设计能满足区域医疗信息共享需要的电子病历系统。

当前，区域卫生信息化已成为医院信息化发展的热点。区域卫生信息化中对区域医疗信息共享已不仅仅局限于医嘱处方、检验检查报告等内容，对病程描述等病历文书内容的共享也提出了要求。因此，各联网医院建立一个相对比较完善的电子病历系统也已成为区域医疗信息共享进一步发展的基础。

一、 符合区域医疗信息共享要求的电子病历架构

1 电子病历的发展历程

计算机在病历管理中的应用，大致经历了3个阶段：第1阶段是用于贮存和管理病历文件（如病案首页、科研病历等）；第2阶段是用于出院病历的数据库管理；第3个阶段是通过计算机网络，输入和存贮病人的基础资料、医嘱、各项临床检查结果和医学图像等资料，形成规模巨大的病历信息库。

电子病历系统要为区域医疗信息共享提供支撑服务，本身的架构必须满足共享的要求。早期的电子病历系统大多采用二维关系表设计以及存储，随着应用的深入，已经越来越不能满足临床要求。这种架构导致电子病历的操作速度慢、界面不友好、专科支持差、修改响应慢、后期统计查询困难等问题。因此，我们必须采用符合结构化要求的技术架构来解决。

2 电子病历的技术架构

以我院电子病历系统技术架构为例，采用全结构化设计，基于.NET平台的三层构架，客户端使用C#开放的Winform界面，这样既保证了客户端的运行速度，也实现了展示层、应用层和数据层的分离。前台使用DHTML完成病历书写工具,从技术上既实现了灵活的录入方式，又可以按质控要求实现关键内容控制。后端采用XML进行数据存储，为科研数据的检索提供了方便。我们还在电子病历中引入SOA架构，为实现院内和院际的电子病历调阅提供支撑服务。



图1：电子病历的技术架构

二、 电子病历对区域医疗信息共享的支撑

卫生部发布的《电子病历基本架构与数据标准》（征求意见稿）中指出，现阶段我国电子病历标准化工作首要目的是满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同，解决居民“看病难、看病贵”等社会焦点问题。由此可见，电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。它不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。

1. 对医疗信息调阅的支撑

电子病历是对病人在院期间整个医疗过程的记录和总结，是医生对病人进行正确诊治的科学依据。电子病历系统首先需要为医疗信息的采集及调阅提供便捷、稳定的支撑手段。

1.1 院内病历信息调阅

电子病历具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用性，是临床、教学和科研的重要资料来源。其最大的优点是医生可以随时在任何一个终端通过电子病历系统，调阅患者的电子信息资料，可以真实地反映病情及治疗效果，取得更生动、直观、可靠的诊治效果。

目前，我院电子病历系统保存着所有的病历数据，包括医生写入的病历数据、病程记录，从医疗设备采集到的医学影像、各种检查检验数据、生命体征数据等。

在电子病历系统中，我们提供一体化病人综合视图（见图2）。通过病人综合视图，医护人员可以了解病人在一段周期内的呼吸、脉搏体温、出入水量等基本生理指标的变化。医生也可以设定需要观察的某个检验指标结果，察看该检验指标在这段周期内的变化情况。系统还提供了病人的本次以及历次住院的各种病历，方便医护人员全面了解和分析病人各方面的情况。



图2：一体化病人综合视图

1.2 区域医疗信息调阅

电子病历系统不仅为医院内部的医护人员提供调阅支持，还为实现区域内多家医院医疗信息共享提供数据支持。

通过医疗信息的共享，可以最大程度的避免重复检查检验，减少病人负担。可以节省购买检查检验设备的支出，提升大型检查检验设备的利用效率，减少医疗资源的浪费。

以上海医联工程为例。该工程是为所辖市级医院之间建立的一个信息交换共享集成平台。该平台与各所辖医院的电子病历系统联网衔接，在医院之上建立电子诊疗信息档案，实现跨医院的患者临床诊疗信息共享。凡上海市持社保卡就医的患者在“医联工程”联网医院就医时，经授权的医生可以通过医生工作站调阅该患者在本院以及其他联网医院的就诊记录、门诊处方、住院病案首页、检验检查结果，并可以调阅到部分市级医院拍摄的医学影像。而电子病历的上传和调阅是其中重要的部分。